13 december 2019

Nieuwe behandelingen bij kanker

Nibjes, mabjes, mibjes, sibjes, clibjes…

Op het symposium van de NVFZ vertelde ziekenhuisapotheker Annemieke Grootswagers-Sobels (Haga Ziekenhuis Den Haag en Lange Land Ziekenhuis in Zoetermeer) over de ontwikkelingen in de behandeling van kanker. Wie het gemist heeft kan haar verhaal nalezen in UA (december 2019). Hier een verkorte weergave.

Klassieke cytostatica

De klassieke cytostatica verstoren de replicatie van DNA en RNA. Ze brengen dus cellen (cytos) tot stilstand (statis). Ze grijpen vooral aan op sneldelende cellen, maar maken geen onderscheid tussen tumorcellen en gezonde cellen. Vandaar de bekende bijwerkingen op het maag-darmkanaal, beenmerg en haargroei.

Targeted therapie

Eind jaren negentig kwam de eerste targeted therapie beschikbaar - de ‘mabjes’ (monoklonale antilichamen). In 2000 kwamen daar de ‘nibjes’ (tyrosinekinaseremmers) bij. Targeted wil zeggen: specifiek gericht tegen specifieke kenmerken van een tumor, zoals een bepaalde receptor (mabs), een specifiek enzym (nibs) of ander specifiek molecuul. Om de therapie te kiezen, wordt de tumor dus eerst onderzocht op kenmerken die aangepakt kunnen worden. Het blokkeren van de betreffende receptoren of enzymen verhindert dat de kankercellen zich kunnen vermenigvuldigen.

Deze behandelingen zijn vaak effectiever dan de klassieke cytostatica en hebben minder bijwerkingen. Een tumor kan echter resistent worden tegen deze middelen door via een alternatieve route te groeien.  

Mabs

Monoklonale antilichamen zijn gericht tegen specifieke receptoren op de kankercel. Het zijn eiwitgeneesmiddelen, die periodiek intraveneus moeten worden toegediend. Ze worden geproduceerd door cellen; vaak de ovariumcellen van een hamster. De naam eindigt altijd op -mab (monoclonal antibody).

Mabs worden niet gemetaboliseerd door de lever en niet uitgescheiden. Daardoor vertonen ze weinig interacties of variatie in werkzaamheid. Ze vallen uiteen in aminozuren, die worden hergebruikt bij de eiwitsynthese.

Nibs

De middelen die varianten van het enzym tyrosinekinase remmen, krijgen namen met de uitgang -nib. Het zijn kleine, chemisch geproduceerde moleculen. Ze worden dagelijks oraal gebruikt. Op de dag dat Grootswagers de voordracht hield, waren er 36 beschikbaar in Nederland en er komt elke maand wel iets bij, vertelde ze.

Deze middelen moeten worden geabsorbeerd in de darmen, ze worden gemetaboliseerd in de lever en uitgescheiden via de nieren. Er kan dus interactie optreden met andere middelen en afhankelijk van de lever- en de nierfunctie kan het effect nogal variëren.

De bijwerkingen, zoals diarree en huiduitslag, kunnen vrij ernstig zijn, maar gaan vaak na een aantal weken over en kunnen behandeld worden.

Immunotherapie

Immunotherapie is erop gericht om het immuunsysteem zo te veranderen dat het kankercellen als lichaamsvreemd ziet. Immunotherapie bestaat ook uit monoklonale antilichamen zoals atezolizumab, durvalumab, ipilimumab, nivolumab en pembrolizumab en worden via een infuus toegediend. De antilichamen bezetten bepaalde receptoren, waardoor T-cellen de kankercel als lichaamsvreemd gaan zien. Daardoor wordt de T-cel geactiveerd om de kankercel op te ruimen.

De belangrijkste bijwerkingen zijn ontstekingen door activatie van het immuunsysteem. Ook huiduitslag en jeuk komen voor. De bijwerkingen beginnen na ongeveer drie weken en houden enkele weken aan. Ernstige ontstekingen kunnen bijvoorbeeld worden behandeld met infliximab.

Clibs

Een nog nieuwere ontwikkeling is die van de CDK4/6-remmers: abemaciclib, palbociclib en ribociclib. Door dit enzym te remmen, onderbreken ze de celcyclus en blijven de cellen in de rustfase. Dit enzym lijkt specifiek voor te komen bij hormoongevoelige borstkanker, waarvoor de clibs nu geregistreerd zijn, maar toepassing bij prostaatkanker is in onderzoek. De belangrijkste bijwerkingen zijn afwijkingen in het bloedbeeld (bij palbociclib en ribociclib) en diarree (bij abemaciclib).

Sibs, mibs en ribs

We zijn er nog niet, want er zijn bijvoorbeeld ook nog sibs, mibs en ribs.

  • Sibs: geneesmiddelen met de uitgang -sib remmen het enzym PI3KΔ, dat net als tyrosinekinase betrokken is bij het activeren van de celvermenigvuldiging, met name in leukocyten. Tot deze groep horen idelalisib (geregistreerd voor behandeling van chronische lymfatische leukemie) en alpelisib (tegen borstkanker). Ze worden oraal gegeven.
  • Mibs: geneesmiddelen met de uitgang -mib remmen de proteasomen, celonderdelen die een rol spelen bij het eiwitevenwicht in de cel. Tot deze groep horen bortezomib (i.v., s.c.), carfilzomib (i.v.) en ixazomib (oraal), alle geregistreerd voor de behandeling van multipel myeloom.
  • Ribs: geneesmiddelen met de uitgang -rib remmen het enzym PARP, dat helpt om breuken in het DNA te herstellen. Olaparib en niraparib worden - oraal - ingezet bij de behandeling van borstkanker en ovariumkanker.

CAR-T-celtherapie

De jongste ontwikkeling is die van de CAR-T-cellen. Dit is een soort immunotherapie, waarbij de eigen T-cellen van de patiënt worden veranderd. Er worden T-cellen afgenomen, daar wordt een stukje DNA in gebracht dat codeert voor CAR (chimere antigeenreceptor), dat specifiek bindt aan bepaalde kankercellen. De genetisch gemodificeerde T-cellen worden daarna weer aan de patiënt teruggegeven (na een zware chemotherapie om eerst de achtergebleven T-cellen van de patiënt uit te schakelen), waarna ze zich vermenigvuldigen en de kankercellen kunnen doden. De behandeling is zeer effectief, heel duur, en kan alleen plaatsvinden in daarvoor goedgekeurde ziekenhuizen. De bijwerkingen kunnen ernstig zijn en soms zelfs fataal.

Hoe gaan we hiermee om?

De ontwikkelingen in de behandeling van kanker gaan nog steeds door. Helaas is gebleken dat tumoren nieuwe wegen kunnen vinden om te groeien en daarmee resistent kunnen worden voor een bepaald middel of een bepaalde klasse. Daarom wordt vaak gekozen voor een combinatie van verschillende klassen, zodat de kans groter is dat de tumor wordt uitgeschakeld. Dit betekent helaas wel dat patiënten last hebben van heel veel bijwerkingen.

De nieuwe therapieën zijn bovendien vaak erg duur. De vraag is dus hoe de maatschappij deze groeiende kosten kan opbrengen.

Lees het volledige artikel in UA 6-2019

Lees hier een lijst van de nieuwe oncolytica met de merknamen

UA is uitsluitend voor apotheekmedewerkers en is niet bedoeld voor consumenten