8 december 2017

Interacties met oncolytica

Je zal er als kankerpatiënt maar mee te maken krijgen: een interactie waardoor je veel meer bijwerkingen ervaart van je antitumortherapie. Of erger nog: waardoor je therapie onvoldoende effectief is. Ziekenhuisapotheker en onderzoeker Dr. Roelof van Leeuwen ontdekte dat dit vaak voorkomt en zoekt naar praktische oplossingen. Bijvoorbeeld: het antikankermedicijn innemen met cola.

Net als andere geneesmiddelen, zijn ook oncolytica (geneesmiddelen tegen kanker) gevoelig voor interacties met andere geneesmiddelen, voedingsmiddelen en kruidenmiddelen.

Maar deze interacties werden tot voor kort vaak niet opgemerkt. Want de middelen die bij kanker worden voorgeschreven, werden in veel gevallen in een ander systeem verwerkt dan de overige medicatie, vertelt dr. Roelof van Leeuwen, ziekenhuisapotheker en onderzoeker op de afdeling Interne Oncologie en Apotheek in het Erasmus MC in Rotterdam in UA 6. En dat terwijl een schommeling van de bloedspiegel bij oncolytica al snel gevolgen kan hebben. Dat komt door de smalle therapeutische breedte van deze middelen: is de concentratie iets lager dan de bedoeling is, dan is het effect onvoldoende en bij een iets hogere concentratie krijgt de patiënt onnodig veel bijwerkingen. Het is dus belangrijk om die interacties op tijd te onderkennen en zo nodig in te grijpen. Tegenwoordig zijn de meeste systemen gelukkig wel gekoppeld.

“Vrijwel alle kankerpatiënten gebruiken veel geneesmiddelen”, vertelt Van Leeuwen. “Naast het oncolyticum onder andere ook vaak anti-emetica, anti-allergiemedicatie en pijnstillers; gemiddeld zo’n vijf tot tien medicijnen per patiënt, maar bij sommigen wel twintig. En hoe meer geneesmiddelen, hoe meer kans op interacties.”


Soorten interacties

Veel interacties vinden plaats op de leverenzymen die het kankermedicijn afbreken of omzetten: de CYP-enzymen zoals CYP 3A4 en CYP 2D6. Bij gelijktijdig gebruik van middelen die de werking van deze enzymen versterken, wordt het oncolyticum te snel afgebroken; bij gebruik van een CYP-remmend middel wordt de afbraak vertraagd en de concentratie te hoog.

Van een bepaalde groep orale medicijnen tegen kanker, namelijk de tyrokinaseremmers (TKI’s, de ‘nibs’ zoals erlotinib) worden de meeste omgezet door CYP 3A4. Deze middelen zijn dus gevoelig voor de interacties via dit enzym.

Bepaalde antischimmelmiddelen (azolen) en ook azithromycine zijn bekende remmers van onder ander CYP 3A4. Zo kan ketoconazol de TKI-spiegel verdubbelen, met ernstige bijwerkingen tot gevolg. Toediening met de CYP 3A4 versterker rifampicine leidt tot een lagere spiegel, waardoor het effect onvoldoende kan zijn. Ook sint-janskruid blijkt een sterke versterker van CYP 3A4 te zijn en kan ernstige interacties geven, terwijl je dit gewoon bij de drogist kunt kopen.

Sommige SSRI’s zoals fluoxetine en paroxetine zijn sterke remmers van CYP 2D6, het enzym dat tamoxifen omzet in de werkzame metaboliet endoxifen. Als dat gebeurt, dan krijgt de patiënt minder van de werkzame stof in het bloed, met daardoor een hoger risico dat de borstkanker terugkeert. “Zo’n SSRI met tamoxifen kán níet!”, benadrukt Van Leeuwen. Dan is het belangrijk om de patiënte over te zetten op een ander antidepressivum

Een belangrijke interactie is die met QTc-verlengende middelen. Verlenging van de QTc-tijd kan leiden tot ernstige hartritmestoornissen. TKI’s verlengen de QTc-tijd. Combinatie met andere QTc-verlengende middelen kan leiden tot een plotselinge, dodelijke hartstilstand.

Bij de orale oncolytica kan ook de absorptie uit het maagdarmkanaal beïnvloed worden. Daar komt de interactie met de protonpompremmers om de hoek kijken. Alle orale middelen moeten oplossen voordat ze geabsorbeerd kunnen worden. Voor het oplossen van de TKI’s is een zuur milieu nodig. Normaal gesproken komt de tablet terecht in de maag met lage pH en lost hij daar op. Maar veel kankerpatiënten hebben last van hun maag en hebben daarvoor protonpompremmers nodig. Weg maagzuur: een pH van 4 in plaats van 1 en de TKI lost veel minder goed op. Het gevolg hiervan is dat de opname van de TKI - en daarmee de biologische beschikbaarheid - fors daalt.

Voedsel kan ook een grote invloed hebben op de biologische beschikbaarheid van je geneesmiddel. Niet voor niets wordt voor bepaalde geneesmiddelen geadviseerd om ze in te nemen op de nuchtere maag. “Dan is de opname het best voorspelbaar. Afhankelijk van het soort voedsel, kan inname met voedsel de opname ofwel bevorderen of juist verminderen.”

Concreet advies

Welke adviezen heeft Van Leeuwen voor in de (poliklinische) apotheek? Het belangrijkste advies is: de aanwijzingen serieus nemen, aldus Van Leeuwen. “Komt er een interactie op in de G-Standaard, neem die dan serieus! Bedenk een oplossing, eventueel met de apotheker. Wees duidelijk naar de arts; houd het advies concreet. Geef geen vage adviezen, zoals ‘Hou het in de gaten’ of ‘Voorkom de combinatie’.”

Concrete adviezen dus, maar hoe? In principe blijft het medicijn tegen kanker zoveel mogelijk gehandhaafd en wordt de andere medicatie eromheen gebouwd. De belangrijkste oplossingen zijn: stop, switch of splits.

  • Stop als het andere middel gemist kan worden.
  • Switch als dat mogelijk is. Een SSRI bij tamoxifen is een absolute contra-indicatie. Stel de voorschrijvend arts dus voor om over te stappen op een ander antidepressivum.
  • Splits - dat wil zeggen: haal de innametijden uit elkaar. Zorg dat er voldoende tijd zit tussen de twee middelen. Dit is een mogelijke oplossing bij de combinatie TKI en PPI.

Soms kom je hier nog niet mee uit. Van Leeuwen heeft zelf een andere oplossing gevonden voor de interactie tussen de TKI en de PPI: neem de TKI in met wat cola. Dat geeft tijdelijk het zure milieu in de maag dat nodig is om de TKI in op te lossen.

Lees het hele artikel in UA6-2017