14 februari 2018

Anesthesioloog-pijnspecialist Bart van Wijck: “Pijn zit altíjd tussen de oren”

Pijn - meestal is het een signaal dat er iets mis. Maar soms wordt pijn de ziekte zélf. Pijn is meer dan een prikkel in je hersenen, vertelt pijnspecialist Bart van Wijck (UMC Utrecht).

Anesthesioloog-pijnspecialist Bart van Wijck: “Pijn zit altíjd tussen de oren”

Van prikkel tot gedrag

Pijnspecialisten diagnosticeren pijn met de cirkels van Loeser. Pijn begint met nociceptie, dat is de Latijnse term voor het prikkelen van een zenuwuiteinde. Dat prikkelen kan op vier manieren: met hitte, met kou, met druk en met chemische stoffen, meestal zuur. Om de pijn te kunnen voelen, moet het signaal via de zenuwen bij de hersenschors aankomen. Dat is gewaarwording. Vervolgens komen er vragen bij je op als: Is het erg? Moet ik iets doen? De vragen zijn via diepere hersensystemen automatisch gekoppeld aan emoties, en het geheel is de beleving. Daaromheen zit de cirkel gedrag: het terugtrekken van je hand als je met een hamer op je duim slaat. 
De cirkels van Loeser gelden zowel in het acute stadium (met een hamer op je duim slaan) als in een chronisch proces. 

Eerste pijndiagnostiek

“Als pijnspecialisten kijken we wáár op die vier dimensies wát aan de hand is. Dat kan op één punt zijn, maar vaak ligt het probleem op meerdere niveaus. We starten bij cirkel 1, nociceptie, en gebruiken dan doorgaans de onderzoeken die al gedaan zijn: een scan, foto of bloedonderzoek bijvoorbeeld. Dan kijken we naar de gewaarwording, de geleiding van de pijn. Het pijnsignaal kan bijvoorbeeld veel te scherp aankomen. Vervolgens kan er een stoornis zijn in de beleving. Sommige mensen ‘catastroferen’, die maken – vaak op grond van eerdere ervaringen - van elke mug een olifant waardoor een klein signaaltje iets groots wordt. Op het vierde niveau kan het gedrag gestoord zijn. Normaal gesproken dwingt pijn je tot rust, dat is nodig voor de genezing. Maar bij chronische pijn is rust nemen niet meer adequaat, integendeel, door onderbelasten kunnen juist klachten ontstaan. Maar aan de andere kant heb je ook mensen die zichzelf juist overbelasten en zodoende de nociceptie instandhouden. Het is een hele uitzoekerij.” 

De drie P’s

Als de ziekte niet gevonden of niet behandelbaar is, vindt de eerste behandeling van chronische pijn plaats op klachtenniveau. “Daarbij hanteren we drie trucs, de drie P’s: pillen, prikken en plakkers. Pillen zijn medicijnen, prikken zijn zenuwblokkades en plakkers staan voor een TENS-behandeling (Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie), waarmee je elektrische stroom in het lichaam toedient met een pijnstillend effect.”
Voor de behandeling van nociceptieve pijn, bij weefselschade dus, gebruiken artsen het stappenschema paracetamol – NSAID’s – opiaten. Maar als de stoornis in de gewaarwording zit, dan gebruikt men andere medicatie. “Stoornissen in de gewaarwording zijn sensitisatie en neuropathie. Sensitisatie wil zeggen dat de zenuwen het signaal te veel versterken. Normaal besteedt een mens meer energie aan het dempen van signalen, dan in het voortgeleiden ervan. Een groot deel van onze zenuwcellen zijn continu bezig met filteren en dempen. Je voelt je horloge bijvoorbeeld niet de hele dag om je pols knellen. Je kunt sensitisatie vergelijken met een inbrekersalarm dat te sterk staat afgesteld, en zelfs bij een fladderend motje al gaat loeien. Neuropathie kun je hebben als zenuwen geheel of gedeeltelijk zijn doorgesneden. Fantoompijn is daar een voorbeeld van. Als je een ledemaat mist, kun je daar natuurlijk geen nociceptie hebben.” Het is gebleken dat middelen tegen depressie of epilepsie kunnen helpen bij chronische pijn. Werkzaam zijn de (ouderwetse) tricyclische antidepressiva, zoals amitriptyline en nortriptyline, en de moderne SNRI’s, bijvoorbeeld duloxetine. De SSRI’s, de ‘gewone’ middelen tegen depressie, werken niet zo goed tegen pijn.  

Abnormale dingen

De pijnpoli heeft als doel de pijn weg te nemen of op zijn minst te laten afnemen. Dat lukt niet altijd met de drie P’s. “Als we bij 60% van de patiënten de pijn draaglijk maken, vinden we dat al heel wat. Maar dat betekent dat 40% van de mensen het slechte nieuws krijgt dat hun klacht niet behandelbaar is. Dan moeten we naar het volgende vierkantje: Gevolgen.” In de eerste twee blokjes doen de artsen en medicijnen het werk, maar ben je als patiënt in het derde blokje beland, dan moet je zelf aan de bak. Dat is veel moeilijker, zegt Van Wijck. “Het is erg lastig om als dokter in te grijpen bij emoties en gedachten, dus richten we ons op het gedrag. Wij zien het zo: we helpen normale mensen die abnormale dingen beleven. Chronische pijn is niet normaal. Een psycholoog kan helpen. Maar die psycholoog is een coach, mensen moeten het zelf doen. Ze moeten zelf onder ogen zien dat in hun eigen gedrag factoren zitten die de pijn in stand houden. Gedrag als te weinig bewegen, of de pijn gebruiken om andere problemen niet aan te hoeven pakken. De uitdrukking dat pijn tussen de oren zit? Ja natuurlijk is dat zo, die discussie heb ik nooit met mijn patiënten. Als je geen hersenen hebt, heb je geen pijn. Pijn is hoe dan ook echt.”





Jouw rol bij pijnpatiënten 

• Wees er alert op dat chronische-pijnpatiënten vaak middelen krijgen voorgeschreven die in feite geregistreerd zijn voor een andere aandoening. Amitriptyline wordt zelfs meer gebruikt als pijnstiller dan als antidepressivum. Datzelfde geldt voor gabapentine, dat vaker bij chronische pijn wordt voorgeschreven dan bij epilepsie. 
• Zodra een patiënt langer dan 24 uur een opiaat gebruikt, moet er ook een laxeermiddel afgeleverd worden, vanwege de 99,9%-kans op de bijwerking obstipatie. Wanneer de arts het laxeermiddel vergeet voor te schrijven, is het fijn voor de patiënt als jij eraan denkt. 
• Mensen met chronische pijn stuiten op veel onbegrip in hun omgeving, zowel in hun eigen sociale kring als bij zorgverleners. Bedenk dat deze patiënten geen aanstellers zijn, hun pijn is echt en ze hebben een serieus probleem. Soms is het onbegrip zelfs een groter probleem dan de aandoening zelf.
• Langdurig zieken gaan zich soms typisch gedragen. Door vermijdingsgedrag bewegen pijnpatiënten bijvoorbeeld langzaam, of ze zijn heel kritisch op wat ze krijgen aan de balie. Dit is geen ‘moeilijk doen’, maar een uitvloeisel van voortdurende last en pijn. Wees geduldig.